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结核病预防性服药知情同意书

2020-10-24 09:18:27

**大学新华学院结核病预防性服药知情同意书 为了您的身心健康,预防传染性肺结核在学校的传播和流行。需对结核菌素试验(PPD)强阳性感染者进行药物预防性治疗。

一、预防性化疗的人群 如果您曾与传染性肺结核患者有密切接触,结核菌素试验(PPD)反应硬结均径≥15mm,或皮试部位出现水疱、坏死、淋巴管炎,胸部X线检查未见异常。提示您感染了结核菌,且具有较高的发病几率,必须接受抗结核药物预防性治疗。

二、为什么要进行药物预防性治疗 卡介苗对成人没有保护作用,而PPD强阳性反应者又是一个新近感染者,一个新感染者一年内有10%将成为新的结核病人,通过服用抗结核药品可以有效阻止或减少发病。

三、药物预防性治疗方案 1.单服异烟肼:每天服1次(晨起空腹),每次300mg,连续服6个月。

2.异烟肼和利福平每日服一次(晨起空腹),每次300mg异烟肼、每次450mg利福平,连续服3个月。

四、服药过程需做的检查 服药前首先要检查肝、肾功能,以确定化学预防者能否服药。服药期间需1个月检查1次肝、肾功能,服药结束后检查1次肝、肾功能。可随时监测肝、肾功能的变化。

五、禁忌症 药物过敏、精神疾患、肝肾功能异常者。

六、服药后可能会出现的不良反应及处理 ①胃肠道反应,如恶心、厌食、呕吐、腹痛、腹泻;
②肝功能异常,③肾功能异常;
④白细胞及血小板减少。

不良反应一般多发生服药的初始阶段,1-2周后症状自行缓解。如果症状不减轻,立即停药就医并上报以督导服药人员。

七、其他事项 1.异烟肼和利福平由**结核病防治所免费提供;
其他费用自理;

2.在督导员面视下督导服药,定期检查肝肾功能按时服药;

3.未经临床医生同意,不得自行中断治疗和改变用药方法。

预防性治疗者签字:
电话:
医生签字:
年 月 日 **区结核病定点医院 **区疾病预防控制中心(盖章) **第四人民医院(盖章) **大学新华学院(盖章)

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